（様式４）

令和８年度　開星高等学校入学試験「追試験」受験願

令和　　年　　月　　日

　  開星高等学校
校長　小山内　仁  様

　　　　　　　　　　　　            ふ　り　が　な
                　　　　　　　 志願者　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　平成　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　現 住 所
在籍又は出身中学校等名
受験番号
　　　　　　　　　
志願者の保護者氏名    　                　　     

　     私は，下記の理由により令和８年度開星高等学校入学試験を受験できなかったので，「追試験」の受験を認めていただきますようお願いします。

記

　　　  入学試験が受験できなかった理由

　　　 上記の理由に相違ないことを証明します。
令和　　年　　月    日  

印

  中学校等名	
             校長氏名　	

注：医師の診断書等を添付すること

（別紙１）	※受験番号	
申　告　書
                                                  　　　　　令和　　年　　月　　日
　開星中学校・高等学校
  校長 小山内 仁 様
                                　　　　　　　中学校名　　　　　　　　　　　　　

                                    　　    　本人氏名　　　　　　　　　　　　　
                                        　　  　 （平成　 　年　　月　　日生）

                                        　　　保護者氏名　　　　　　　 　 　 　 　
                                           　　　（本人との続柄   　　　 ）

　私は，医師の診断書等の証明書類の提出が難しいため、本申告書で次の事実を確認していただきますようお願いします。

１．証明すべき事実（理由）

２．公的な証明書類の提出ができない理由

	

上記のとおり相違ないことを証明する。

　　　令和　　年　　月　　日

中学校名
      　　　　　　　　　　　　　　　校長氏名 　　    　　              　印

 　 １　この申告書は、中学校等へ提出すること。
２　黒または青のペン書きで直筆すること。
３　※欄は、記入しないこと。
４　用紙の大きさはＡ４判とする。